O Organismo como Locus das Contingências

O ser humano é um organismo em interação com seu ambiente. De acordo com Chiesa (1994, pp. 114-115; 2006, p. 114):

“Os analistas do comportamento procuram as relações causais na interação entre o comportamento (da pessoa ou outro organismo) e as características de seu ambiente. Essa ênfase não nega as contribuições genéticas, biológicas, bioquímicas, neurológicas e outros aspectos do organismo. Ela simplesmente identifica os tipos de relações causais buscadas pela ciência do comportamento skinneriana, isto é, na direção em que os analistas do comportamento procuram as relações que explicam seu objeto de estudo. Pareceria falta de modéstia qualquer ciência afirmar que seu foco, seu conjunto de relações é o único ou mesmo o conjunto fundamental. [...] Nenhuma ciência pode dar uma linha abrangente de relações causais para qualquer circunstância dada porque isso levaria a uma descrição vinda da maioria das ciências atualmente existentes; na verdade um acúmulo completo impossível de fenômenos que inclui todos os fatores que contribuem”.

Skinner (1974, pp.167-8; 1993, pp. 145-6) afirmou que os comportamentos são função da história genética, história de contingências e contingências de reforçamento atuais. Em suas palavras:

“Numa análise comportamental, uma pessoa é um organismo, um membro da espécie humana que adquiriu um repertório de comportamentos. Permanece um organismo para o anatomista e para o fisiologista, mas é uma pessoa para aqueles que consideram comportamento importante. Contingências complexas de reforço criam repertórios complexos e, como vimos, diferentes contingências criam diferentes pessoas dentro da mesma pele”. [...]

“Uma pessoa não é um agente que dá origem [a comportamentos]; é um lugar (locus), um ponto em que múltiplas condições genéticas e ambientais se reúnem em um efeito conjunto. Como tal, ela permanece indiscutivelmente única”. 

Há queixas dos clientes-pacientes  que dão sinais para o psicoterapeuta de que se faz necessária avaliação médica. Assim, por exemplo, a queixa de depressão pode estar sendo produzida por determinantes neurofisiológicos (por exemplo, alterações nos neurotransmissores, tumores, lesões acidentais no cérebro etc.), por órgãos afetados (por exemplo, alguma doença hepática, câncer etc.), por alterações endócrinas etc., que precisam ser avaliadas e, se necessário, tratadas por procedimentos médicos. Neste aspecto, cabe eliminar ou amenizar os efeitos de componentes orgânicos do quadro comportamental do cliente por procedimentos médicos, não psicológicos. A primeira preocupação do psicoterapeuta é descartar a possibilidade de que as queixas de seu cliente possam ter origem orgânica e, sob o manto de problemas psicológicos e emocionais, ocultar causas que precisam ser avaliadas e cuidadas por profissionais da área médica. No entanto, uma queixa de depressão pode ser satisfatoriamente entendida à luz de contingências de reforçamento: 1. perda de reforçadores positivos e de SD que vinham controlando ampla gama de comportamentos, os quais, na ausência de SD, deixam de ser emitidos e consequentemente selecionados pelas consequências que produzem; 2. aumento expressivo de contingências coercitivas , tais como morte de pessoas significativas, catástrofes naturais e consequentes perdas humanas e materiais delas decorrentes, demissão de emprego, mudanças para ambientes que exigem em curto prazo ampla gama de novos repertórios comportamentais que serão apenas gradualmente adquiridos, assim como em uma imigração forçada, guerras, revoluções, prisão, falência etc. Mesmo quando são claros para o psicoterapeuta os determinantes ambientais de déficits e excessos comportamentais, deve ser lembrado que o ambiente atua no organismo e tal atuação pode dar origem a mudanças perniciosas no metabolismo e na fisiologia geral do corpo, bem como pode patologizar órgãos, glândulas, alterar o natural mecanismo dos neurotransmissores etc. Deve-se, então, concluir que a integração do psicoterapeuta com médicos de diversas especialidades é uma necessidade e não um opção arbitrária. Tem-se que cuidar do organismo e das interações desse organismo com seu meio ambiente. Uma queixa para o psicoterapeuta pode ter se iniciado com uma alteração ou mau funcionamento orgânico (por exemplo, déficit de produção de hormônios), que produzem mudanças comportamentais, tais como desanimo (diminuição da força de emissão de comportamentos operantes previamente emitidos prontamente e em alta frequência), diminuição do valor reforçador de coisas e eventos etc., que levam o cliente a se queixar com exemplos assim: “Estou deprimido há alguns meses; parece que estou piorando: não quero sair de casa, não assisto mais a jogos de futebol... tudo perdeu a graça, sinto-me desanimado, até mesmo para comer...” Sempre se faz necessário que o psicoterapeuta se assegure de que seu cliente passou por avaliação médica antes de introduzir análises e intervenções comportamentais. Pode ocorrer o inverso, no entanto, o médico faz diagnóstico de problemas fisiológicos, por exemplo, e encaminha seu paciente para um psicoterapeuta para que juntos deem encaminhamento ao caso, cada qual se responsabilizando por sua área de atuação. Outro exemplo: “Meu psicoterapeuta anterior insiste que minha história de vida e como venho conduzindo minha rotina profissional (excesso de dedicação), em detrimento de convivência familiar e atividades de lazer, me levaram a ‘produzir um câncer’. Estou sendo cuidado por um oncologista etc., mas acho que o mais importante é fazer uma psicoterapia mais diretiva e focada na minha doença. ” Pode ser, aliás é muito provável, que esta pessoa possa se beneficiar de uma ajuda psicológica, mas vamos distinguir: ao médico o que é do corpo, ao psicoterapeuta o que é das interações do cliente com seu mundo social, afetivo, profissional etc. A integração médico e psicoterapeuta é necessária, útil, mas não pela atribuição que outro profissional deu à origem do câncer (a menos que o oncologista oriente o psicoterapeuta sobre atualidades médicas devidamente corroboradas pelas ciências biológicas!). Há tendências, não necessariamente comprovadas cientificamente, de estabelecer relações causais entre padrões de comportamentos dominantes (pessoas com excessos comportamentais e sentimentos prevalentes de ansiedade posem – por tais características – ter úlcera e problemas intestinais; pessoas muito ansiosas comem excessivamente e têm dificuldades para perder peso etc.) e alterações no organismo. Nada deve ser concluído isoladamente. A pergunta é: Quais são as evidências científicas que aprovam tais relações causais? Uma boa atitude é começar pela avaliação do organismo e a essa avaliação associar (se for o caso) o trabalho psicoterapêutico. O trabalho do psicólogo pode inclusive ser uma estratégia complementar e não necessariamente dirigida a queixa. Assim, uma pessoa obesa pode ter distúrbios endócrinos e outros que lhe dificultam perder peso; no entanto, adicionalmente pode ser uma pessoa procrastinadora com déficit generalizado de autocontrole, com baixa tolerância à frustração, membro de uma família que “aprecia” exageradamente comer e, desde criança, viveu em um ambiente que privilegia fartas refeições, que apresenta baixa variabilidade comportamental para produzir amplas variedades de reforçadores, em particular aqueles não comestíveis etc. Chamaria o processo psicoterapêutico, neste caso, de complementar (não necessariamente secundário).

Quadros denominados de forma genérica de psiquiátricos, aqueles em que há predominância de determinação orgânica, podem ser negligenciados e tratados como manifestações comportamentais produzidas por história de contingências e contingências em operação atualmente, levando o psicoterapeuta a negligenciar a essencial participação do psiquiatra. Tal equívoco pode parecer incomum, mas ocorre o oposto, uma vez que comportamentos anômalos podem estar sendo mantidos pelas consequências que produzem, vir sendo selecionados e seu desenvolvimento se ampliou de maneira indesejada por reforçamentos diferenciais contingentes a variações progressivamente mais aberrantes. Mas o fato de o ambiente, basicamente social, participar ativamente (não necessariamente de forma consciente) do processo de deterioração comportamental da pessoa não significa que intervenções médicas, particularmente psiquiátricas, possam ser subestimadas: um organismo “não intacto” pode se tornar intacto, se devidamente medicado, e responder mais positivamente a outras contingências, agora construtivas, devidamente orientadas para serem manejadas pela família, por exemplo. Na dúvida, é essencial encaminhar a pessoa para uma avaliação médica. Convém estar sempre alerta para o fato de que a pessoa é um organismo em interação com seu ambiente, e essa interação não pode ser menosprezada privilegiando unilateralmente o ambiente. As interações com o médico devem ser assumidas como um bem necessário!

Admite-se também que o transtorno obsessivo-compulsivo tem algum grau de determinação endógena e pode ser beneficiado com o uso de medicações que produzem encorajadora evolução clínica, além de que padrões comportamentais com fenótipo de TOC precisam passar por avaliação diagnóstica diferencial, que elimine a possibilidade de ser manifestação colateral de quadro psicótico. Quadros de ansiedade e “ataques de pânico” também são beneficiados com o adequado uso de ansiolíticos e outras possíveis combinações medicamentosas. Transtorno de déficit de atenção, desenvolvimento atípico (síndrome de Down, transtorno do espectro autista etc.) também podem evoluir com auxílio de fármacos. Outras possibilidades poderiam ser lembradas. 

As interações entre o psicoterapeuta e o psiquiatra sugerem alguns cuidados especiais. Assim, o psicoterapeuta tem, em geral, acesso mais frequente e prolongado com o cliente/paciente e pode dispor de informações que podem escapar nas consultas mais intermitentes dos psiquiatras. Sendo assim, o psicoterapeuta pode contribuir para a avaliação psiquiátrica. Como tal, o psicoterapeuta, ao encaminhar ou por ter acesso privilegiado pela frequência dos atendimentos, por exemplo, de que a queixa do cliente/paciente tende a ser apresentada de maneira “catastrófica”, pois tem tido ganhos secundários com sua “doença”: a família o acolhe, tem concessões no emprego, foge de responsabilidades no âmbito familiar etc. Muitas queixas não melhoram simplesmente porque o cliente/paciente não toma regularmente a medicação e oculta essa informação do médico! Ainda mais, o cliente/paciente pode ter apresentado para o psicoterapeuta — uma vez que os contatos semanais aceleram a formação de bons vínculos entre os dois — dificuldades afetivas e comportamentais, que não relata para o psiquiatra, que fica, desta maneira, privado de informações que podem fazer diferença na avaliação e na condução do tratamento. A história de contingências do cliente/paciente é uma atividade que leva tempo para ser apropriadamente sistematizada e é uma tarefa essencial a ser conduzida pelo psicoterapeuta: a história passada do cliente/paciente pode permanecer até o presente na vida dele (episódios passados podem ser privilegiados de maneira funcional para obter ganhos secundários importantes e são comuns frases tais como: “Desde a morte de meu melhor amigo na minha adolescência...”; “Porque sofri bullying na escola desde o primeiro grau”; “Porque fui obeso e tinha abscessos horríveis no rosto durante o ensino médio...” etc.), desde que contingências de reforçamento atuais selecionem comportamentos de justificar déficits comportamentais no presente, por “causas” aversivas que ocorreram no passado. Há situações, no entanto, em que o próprio núcleo familiar mantém “causas” do passado como eventos aversivos significativos que despertam na pessoa, vítima de tais eventos, crenças de que lá no passado estão os eventos traumáticos que “explicam” suas dificuldades comportamentais na sua vida cotidiana. Seguem alguns exemplos: 

a. A cliente começa a sentir extrema ansiedade porque engravidou pela segunda vez. Insiste em fazer aborto, mesmo sendo suas crenças antagônicas a tal ato.... No seu aniversário, anualmente, aos cinco, seis, sete .... 13, 14 anos, a avó materna, antes mesmo de parabenizá-la, comentava: “Hoje faz cinco, seis, sete .... 13, 14 anos que sua mãe morreu”. De fato, a mãe morreu no parto em sua segunda gestação! 

b. Uma jovem de 21 anos se queixava de que suas dificuldades para manter uma relação afetiva eram as extremas exigências de atenção que fazia para os namorados... Estes acabavam se “cansando” das cobranças e se afastavam. A mãe da jovem claramente oferecia atenção e privilégios materiais à filha mais velha porque, durante a gestação da cliente (sua segunda filha), descobriu que o marido tinha uma amante e se recusava a romper o relacionamento extraconjugal... 

c. O jovem de 28 anos apresentou como queixa que se sentia vigiado no trabalho; parecia-lhe que os colegas procuravam maneiras de criticá-lo junto ao gestor da equipe. Tinha “certeza” de que o gestor não gostava dele e estava a ponto de despedi-lo. Sentia-se ameaçado em qualquer ambiente social e, por isso, vivia solitário, ruminando “evidências” de que eram tramadas “conspirações” contra ele. Seria este um caso para se fazer um diagnóstico diferencial: eram “delírios” ou eram elaborações catastróficas (que nunca se concretizavam) selecionadas por seu histórico de vida? Seu pai era alcoolista e muito violento quando embriagado: batia na esposa, quebrava coisas e, aos gritos, responsabilizava o filho de ser culpado de problemas e frustrações que sofria no trabalho e na rotina de um alcoolista pastoreando botecos. O filho se sentia apavorado e confuso em relação às acusações do pai, mesmo sobre episódios em que o garoto não estava presente. Adulto, ainda repetia: “Eu ficava tão ‘aniquilado’ que não tinha mais certeza de nada; fiz ou não fiz do que meu pai me acusa? ”

A intensidade de queixas tais como hipocondria, “pânico”, fobias e baixa autoestima, baixa autoconfiança, medo de errar, dificuldades para tomar decisões, instabilidade afetiva etc. pode ter sido minuciosamente instalada como comportamentos de fuga-esquiva de condições extremas de coerção, por imitação, por reforçamento diferencial por parte de adultos que apresentavam dificuldades comportamentais semelhantes ou equivalentes! Os conteúdos de delírios e alucinações de pessoas com diagnóstico de psicose não são, em geral, produtos da doença ou distúrbio em si, mas revelam experiências e episódios muito traumáticos vivenciados. Que ocorreram na história de contingências da pessoa, podendo revelar valores muito fortes, fundamentalistas, impostos pelos pais e que a criança, no processo de desenvolvimento, rejeita, mas que lhe criam dificuldades de adaptação na sua vida; nos curtos, tais valores são aviltados, rejeitados, embora com sentimentos de culpa! (Esta última análise, em geral, não se aplica a alucinações que ocorrem em delirium tremens de alcoolistas em situações de abstinência nem a alucinações (ou sensações) visuais, auditivas etc. de usuários crônicos de drogas, durante os momentos de “êxtase”.)

O papel da comunidade verbal do cliente seleciona verbalizações que produzem “compreensão” e diminuem as exigências próprias ao contexto de vida do cliente (jovem que não estuda, não trabalha, não assume responsabilidades…porque não “se encontra” na vida etc.). Ou, associado a tal tolerância, o seu meio familiar não consegue modificas as contingências de reforçamento em operação: “Ele acorda às seis da tarde e não o que o faça dormir mais cedo para acordar de manhã. Se tentamos conversar, grita com a gente, diz que prefere morrer... Temos medo de que aconteça o pior”. Faz-se necessária uma observação importante: mesmo quando a pessoa tem ganhos evidentes com suas queixas (a família patrocina viagens, participação em baladas, paga a manutenção do carro e a privilegia com múltiplas atividades e posses de bens dispendiosos), os familiares temem que as ameaças e concretizem: “Com esse carro caindo aos pedaços, acho melhor me arrebentar em um viaduto...”, por exemplo. Há, porém, um outro lado, sombrio, da manipulação dos familiares, o que ocorre quando a pessoa tem que se comportar de forma compatível com sua queixa. Assim, por exemplo, a queixa dela pode se “agorafobia”, “pânico”, que a faz se sentir impossibilitada de sair de casa, de se expor a grupos de pessoas, de dirigir etc.; pode resultar em uma vida enclausurada em casa, dependente de outras pessoas, impossibilitada de ir a uma casa de espetáculos, de ir ao cinema, de participar de reuniões de família etc. Não se deve pressupor que em nenhuma das duas condições sugeridas, quer o garoto acima, quer da senhora com “fobias”, que se comportam com consciência das contingências de reforçamento que estão selecionando seus respectivos comportamentos indesejados:

“Comportamento é produto de contingências de reforçamento; ele é o que acontece quando, em determinado meio ambiente, o comportamento tem certos tipos de consequências. A chamada vida intelectual da mente sofreu uma importante mudança com o advento do comportamento verbal. Pessoas começaram a falar sobre o que elas estavam fazendo e por que o estavam fazendo. Descreviam seu comportamento, o cenário em que ele ocorria e as consequências. Em outras palavras, além de serem afetadas pelas contingências de reforçamento, passaram a analisá-las” (Skinner, 1974, p. 119; 1993, p.105).

A descrição e análise depende de uma comunidade verbal que crie necessidades para que ocorram a descrição os componentes da tríplice contingência e as interações entre elas. Tal necessidade pode ser uma sequência de perguntas: o que você fez ou está fazendo? O que o levou a fazer isso? Que consequências foram produzidas pelo que fez?

Outra contribuição importante na interação entre profissionais interdisciplinares é que na TCR o papel das verbalizações é de relevância central. Assim, tactos verbais (descrição de um sintoma, por exemplo) podem ser emitidos com função de mandos verbais, ou seja, o cliente exagera nas queixas para tentar obter cuidados privilegiados do psiquiatra, tais como acesso a ele fora do horário de consulta, consumo exacerbado de medicamentos etc., que podem interferir no processo do tratamento. Ou pode ocorrer o oposto, o cliente-paciente relatar melhoras, “encenar” uma disposição corporal animadora, tendo como objetivo que o psiquiatra reduza ou altere a medicação. Comportamentos verbais emoldurados por ardilosos autoclíticos (comportamentos verbais emitidos pelo cliente-paciente com fenótipos que aumentam o controle sobre o profissional), tais como choro durante a sessão; narrativas teatrais de quanto o cliente-paciente sofre e está desesperado, como perdeu o sentido de viver; descrições exacerbadas e distorcidas de como outras pessoas do seu ambiente familiar e profissional lhe fazem mal etc. podem ser melhor e mais rapidamente captados por quem tem mais frequente interação com o cliente, neste caso o psicoterapeuta. Mesmo profissionais experientes às vezes ficam sem critérios para distinguir uma queixa genuína, de uma queixa editada e teatralizada. Os profissionais devem ser alertados — psiquiatras e psicólogos — de que o comportamento verbal pode ser uma armadilha; como tal, o foco da análise deve estar dirigido não ao que o cliente-paciente diz literalmente, mas para os determinantes (contingências de reforçamento, as causas) que o levam a dizer o que diz e da forma como diz!

A TCR só lida com o organismo em interação com o ambiente com o qual tem contato e o influencia. Seu objeto de estudo é então conceituado como interação recíproca, inseparável entre organismo e ambiente e como processo em constante e contínua mudança. Uma vez que as interações organismo-ambiente são infinitas, não há duas pessoas exatamente iguais; logo, nem diagnósticos, nem tratamentos podem ser exatamente os mesmos para diferentes pessoas, embora para efeitos práticos e apoiados em evidências empíricas, cientificamente comprovadas e evidências clínicas, os profissionais possam trabalhar com sucesso, desde que guiados por princípios elaborados dentro do respeito às atitudes básicas da ciência natural nas áreas biológicas e comportamentais. 

A Figura 1  apresenta um diagrama que permite uma visão conceitual do funcionamento do organismo em interação com o ambiente:

Figura 1.  Representação conceitual do conceito de organismo intacto e não intacto, e de conhecimento teórico e tecnológico das áreas médicas e comportamentais. O diagrama foi elaborado levando em conta interações dos médicos psiquiatras e psicoterapeutas comportamentais; não se reivindica maior generalidade. As setas verticais são móveis, mostrando movimentos em direção de progresso do organismo da pessoa e das tecnologias.

A linha  representa um continuum hipotético que vai de um extremo na direção de um organismo cada vez mais intacto até outro extremo na direção de um organismo minimamente intacto. Dentro de limites (não determinados, em contínua mudança, talvez nunca empiricamente determináveis), as pessoas sobrevivem, convivem, interagem entre si e com o ambiente, sem necessidade de intervenções médicas nem comportamentais especializadas sistemáticas. Além de tais limites, há necessidade de intervenções sistemáticas de uma ou de outra de ambas as áreas. Como o conhecimento evolui, há progressos nas tecnologias médicas e comportamentais para ampliar as capacidades de tornar um organismo mais intacto (ou menos não intacto). Na área médica, pode se dizer que há cura ou que há procedimentos que podem gerar redução de danos, os quais em geral precisam ser mantidos durante a vida da pessoa. É o caso, por exemplo, do uso de insulina para pacientes diabéticos, antipsicóticos para pacientes psiquiátricos com quadro específicos etc. Na área comportamental, aplica-se o mesmo raciocínio: há técnicas que corrigem excessos e déficits comportamentais, de tal maneira que a pessoa passa a viver no seu ambiente social e físico sem ajuda profissional específica nem sistemática. Em linguagem comportamental, ela responde às contingências de reforçamento do seu meio social e físico dentro de parâmetros que não produzem condições aversivas para aqueles com os quais convive e nem para si próprio, de tal maneira que não é encaminhado para psicoterapia pelas pessoas que a cercam e nem a procura por decisão própria. Em uma linguagem médica, é análogo a estar “curado”. No entanto, a pessoa pode necessitar de cuidados comportamentais específicos e sistemáticos, para vir a responder com maior eficiência às contingências de reforçamento às quais se espera que responda (dentro de limites) como outras pessoas da sua inserção social.

Em ambas as áreas, quanto mais ajuda a pessoa precisa por parte de especialistas e de técnicas de redução de sofrimento, menos intacto ele se encontra. Com a evolução dos recursos de avaliação e de intervenção, a gama de pessoas que vão se tornando mais intactas se amplia. Na área comportamental, técnicas como o uso de fading in e out, e outras que envolvem mudanças graduais aplicadas cotidianamente de maneira continuada, têm se desenvolvido de maneira encorajadora, e pessoas com transtorno do espectro autista (para citar uma área em que houve notáveis progressos) se tornaram comportamentalmente mais intactas. Os conceitos de organismo mais intacto ou menos intacto são sempre funcionais e não estruturais na área comportamental; na área médica são funcionais e podem ser também estruturais (por exemplo, quando se restabelece o funcionamento de um órgão, fala-se em cura). Na área comportamental não se fala em cura, mas em desenvolvimento ou adaptação (no sentido darwiniano do termo) comportamental.

Conclui-se, então, que o psicoterapeuta e o psiquiatra lidam com clientes-pacientes mais ou menos intactos, para os quais: (1) há tratamentos cientificamente comprovados; (2) há práticas que indicam — pelos resultados alcançados — que podem ser usados com cautela, ainda sem completa confirmação científica e (3) não há ainda suficiente conhecimento e que exigem mais estudos e pesquisas para se chegar a diagnóstico e tratamento.

Bernstein (1954, pp. 9 e 10) assim escreveu sobre o continuum psicossomático:

“A completa abrangência dos sistemas de respostas, desde o nível elétrico até o comportamento de grupos, forma um continuum psicossomático. Atividade elétrica no organismo acompanha e afeta comportamento muscular. Atividades química e hormonal acompanham e afetam comportamento celular. Comportamento neurológico pode produzir comportamento de órgão. O comportamento de uma pessoa pode afetar o comportamento de outra pessoa. Assim, o comportamento de um sistema de resposta pode afetar o comportamento de outros. Em muitos casos, atividade em um nível de resposta é impossível sem atividade simultânea em níveis mais baixos. Um grupo não pode se mover, a menos que indivíduos dentro dele se movam também. Um indivíduo não pode agir, a menos que seus músculos, nervos e órgãos também ajam. Não há comportamento neurológico que não seja também elétrico, nem movimentos de órgãos que não sejam também movimentos celulares, nem movimento celular sem atividade fisiológica”.

“Atividade em níveis mais baixos, no entanto, não leva, necessariamente a comportamentos de sistemas de respostas em nível mais elevado. Movimentos de células podem ocorrer sem criar movimentos musculares. [...] A quantidade de atividade em um nível mais baixo deve atingir certo limiar, antes de ser capaz de produzir atividade em um nível mais alto. O organismo humano pode, então, ser visto como um continuum psicossomático organizado como uma hierarquia de sistemas de respostas. O ambiente pode entrar no extremo somático ou no extremo neurológico do continuum. Um processo que começou no nível neurológico pode se escoar através dos canais nervosos e resultar numa ampla gama de consequências fisiológicas. Uma fantasia assustadora pode afetar batimento cardíaco, respiração e secreção interna. Por outro lado, uma atividade fisiológica pode eventualmente alçar ao nível neurológico e afetar processos de pensamento. Álcool, embora entre no corpo através de canais somáticos, é responsável por muitos sintomas psicológicos exibidos por pessoas intoxicadas. Assim, vemos que processos psicológicos podem ter consequências fisiológicas e processos fisiológicos podem produzir efeitos psicológicos”.

Comportamento é interação entre organismo e ambiente. Não se pode, portanto, excluir a priori influências do organismo na expressão de comportamentos. O organismo tem que ser levado em conta. Reciprocamente, a constatação de que se trata de um organismo não intacto não permite dispensar a contribuição da Análise do Comportamento, pois comportamento, repita-se, não é produto exclusivo do organismo. A Análise do Comportamento tem trazido importantes contribuições para um melhor desenvolvimento comportamental de pessoas que, por limitações do organismo, não respondem de maneira socialmente aceitável ou esperada às contingências de reforçamento que tipicamente caracterizam determinada comunidade. Em tais situações, inovações tecnológicas – contingências de reforçamento e procedimentos clínicos particularmente delineados e implementados – têm contribuído para progressos das pessoas afetadas, conforme há abundantes exemplos de trabalhos bem-sucedidos com pacientes psiquiátricos crônicos, portadores do TEA, portadores da Síndrome de Down entre outros. 

Uma citação de Skinner (1989, p. 56; 1991, p. 80) sugere o status da integração da Análise do Comportamento com outras áreas. Assim:

“Quando o comportamento humano é analisado em si mesmo como função de variáveis ambientais e não como expressão de sentimentos e estados da mente, o sistema nervoso é visto como um elemento que desempenha um papel diferente. Os cientistas comportamentais observam três coisas: a ação do ambiente sobre o organismo, a ação do organismo sobre o ambiente e as mudanças consequentes. Existem deficiências nessa avaliação que só os neurologistas eventualmente poderão resolver com seus diferentes instrumentos e técnicas; os processos cerebrais não são um outro “aspecto” do comportamento, eles são uma outra parte do que o organismo faz. A história completa eventualmente será dada a conhecer pela ação conjunta das ciências da genética, do comportamento e da cultura”.

É de estranhar as críticas que são frequentemente feitas a Skinner sobre a conceituação que ele tem a respeito das variáveis do organismo – em particular as contribuições que a neurologia, a neurociência e a genética oferecem – para a compreensão do comportamento humano, comportamento visto com um conceito que se define como interações entre o organismo (como um todo) e ambiente (como um todo). Apenas para fins de análise, o organismo é dividido, de forma arbitrária, em respostas e o ambiente, em estímulos, sem perder de vista que alheio às intervenções analíticas arbitrárias, o comportamento é um continuum indivisível e histórico. Zílio (2013) escreveu excelente artigo sobre as contribuições de Skinner a respeito do papel do organismo, cujo título deixa claras as pretensões do seu estudo: “Preenchendo as Lacunas: Skinner Sobre o Papel da Neurociência na Explicação do Comportamento”. A leitura desse trabalho é essencial, mas sugiro que se dê atenção a dois pontos do artigo: (a) críticas, injustas e superficiais, feitas a Skinner por pessoas fora da comunidade dos analistas do comportamento e (b) conclusões de Zílio, justas e conceitualmente impecáveis, dos escritos de Skinner sobre o papel do organismo. 

Zílio (2015, p. 297) ao longo de seu artigo muito bem documenta as posições de Skinner, expressas em suas publicações de 1930 a 1990 e encerra seu trabalho da seguinte maneira:

“O principal objetivo deste trabalho foi discutir algumas das visões positivas (não críticas) de Skinner sobre fisiologia. O primeiro passo na argumentação foi clarificar as diferenças, de acordo com Skinner, entre os domínios da análise do comportamento e da fisiologia, bem como o papel de ambas as ciências na explicação do comportamento. Também discutir exemplos específicos dos trabalhos de Skinner de como a fisiologia pode informar a análise do comportamento, fornecendo explicações de fenômenos motivacionais, discriminativos, eliciadores e os mecanismos neurais de reforçamento. Foi dada cuidadosa atenção para o uso feito por Skinner de noções fisiológicas no desenvolvimento de suas teorias dos eventos privados e da percepção. O conceito skinneriano de privacidade é baseado, pelo menos em parte, no ‘contato especial’ provido por diferentes sistemas fisiológicos e suas críticas de teorias representacionais de imagem incorporam uma teoria comportamental e neurofisiológica de percepção. Estas considerações convergem para uma conclusão. Skinner nunca defendeu uma posição antifisiológica do comportamento. Uma coisa é focar nas variáveis históricas e levar o estudo para outros fatores da fisiologia, outra bem diferente é negar a importância da fisiologia. Skinner não pode ser acusado de ter feito isso. Em suas próprias palavras: ‘Uma explicação (account) comportamental é incompleta, porque, de certa forma, deixa uma grande parte para a neurologia” .

A integração entre a Análise do Comportamento com a área médica é necessária e traz importantes contribuições, pois as áreas específicas de atuação se complementam. Organismo e ambiente compõem um continuum indissociável. A área comportamental tem muito a oferecer sobre os fatores ambientais dos componentes da queixa e das dificuldades do cliente. O cliente, quando relata suas dificuldades, está reagindo sob controle do que ocorre com seu organismo em interação com o ambiente. Um evento “ameaçador” produz sensações e reações no organismo, e é a elas, associadas com o estímulo ameaçador, que a pessoa responde; um evento que não estimula o organismo não existe para esse organismo, simplesmente não tem função de estímulo. A própria função “ameaçadora” é determinada socialmente (há exceções: estímulos aversivos incondicionados, assim como, por exemplo, um barulho súbito e alto, produzem um susto), como ocorre com a presença de uma cobra: uma criança pequena pode se aproximar dela sem medo e começar a interagir com ela: tocá-la, empurrá-la etc. (ainda não foi condicionada a função aversiva da cobra); uma pessoa da roça, que está familiarizada com cobras, conhece os padrões de comportamentos da cobra e aprendeu a lidar com ela, consequentemente não sente medo, apesar de saber que é perigosa (se peçonhenta); outro adulto, que não tem tal familiaridade, pode se sentir ameaçado e com medo ao ver uma cobra no seu jardim. Os relatos (orais, expressões faciais e gestuais) também sofreram e vêm sendo presentemente influenciados pelas consequências sociais das pessoas do seu ambiente familiar, de trabalho, de grupos com os quais interage etc., que selecionam e modelam, basicamente com atenção dada contingente às queixas, relatos que em muito se estendem além da determinação neurofisiológica. Um objeto pontiagudo, por exemplo, uma injeção, pode produzir uma reação amena e evocar, inclusive, uma frase irônica (“Que surpresa, pensei que meu sangue era azul! ”), quando se faz a coleta para um exame de sangue. Já outra pessoa pode adiar por semanas a coleta, ter desmaios quando a agulha se aproxima de seu braço. As diferenças não têm a ver com o organismo, mas com as histórias de contingências de cada uma delas. O médico corretamente informado do papel da comunidade verbal do cliente sobre as queixas e dificuldades do cliente estará mais habilitado a filtrar determinantes orgânicos e ambientais. Correspondentemente, o psicoterapeuta em interação com o médico, estará, por seu lado, melhor informado da existência de determinantes orgânicos, da necessidade de medicação específica, do possível aparecimento de sintomas colaterais aversivos etc. e, assim, melhor preparado para dar apoio ao uso correto de medicações prescritas, à importância do cliente se manter sob os cuidados do médico e não simplesmente reduzir queixas do cliente a “São coisas da sua cabeça”. As distinções entre comportamentos da classe de tacto verbal puro, intraverbais, autoclíticos, mandos disfarçados em tactos verbais podem ajudar os profissionais das duas áreas a melhor selecionar o que é do organismo e o que é do ambiente socioverbal do cliente. 

A Análise Experimental do Comportamento desenvolveu uma metodologia de pesquisa baseada na investigação do sujeito único, como se pode verificar nos inúmeros trabalhos publicados nas revistas científicas: Journal of the Experimental Analysis of Behavior, Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Therapy, Journal of Verbal Behavior, The Behavior Analyst, British Journal of Psychiatry, Acta Comportamentalia, entre outras. A investigação do sujeito único, comparada com aquela que usa grupos de sujeitos, pode produzir informações mais específicas e mais diretas para a atividade clínica. Muitos estudos de casos, embora não tenham o status de uma investigação experimental, contribuem muito para a qualidade e diversidade das intervenções clínicas. O potencial dos métodos de pesquisa desenvolvidos pela Ciência do Comportamento para investigar interações entre comportamento e drogas vem de longa data, conforme foi documentado pela revista Science (Brady, 1956, pp. 1033-1034). Brady investigou os efeitos da anfetamina (um estimulante) e da reserpina (um tranquilizante) no comportamento de pressão à barra, num paradigma de resposta emocional condicionada do tipo “medo” ou “ansiedade”. Iniciou seu artigo assim:

“Desenvolvimentos recentes no uso de agentes quimioterapêuticos para psicopatologia clínica têm estimulado renovado interesse em métodos para avaliação em testes de laboratório de mudanças comportamentais associadas com administração de drogas”. 

“Os resultados mostraram que o desempenho padrão, com o uso de uma solução salina injetável, caracterizou-se por uma clara diminuição de respostas durante a presença de um som , com duração de 3 minutos, associado com a apresentação de um choque aversivo, não contingente a nenhuma resposta específica, no final da presença do som. A pressão à barra nos intervalos de 7 minutos entre apresentações do som se manteve estável”. 

“Com a introdução da anfetamina (0.2mg/kg) injetada intraperonialmente, uma hora antes do início da sessão experimental, ocorreu um aumento em cerca de 100% no total de respostas emitidas nas sessões de uma hora em comparação com a administração da solução salina. O número de pressões no intervalo de 3 minutos com som decresceu ainda mais do que com a solução salina”. 

“Com a injeção intraperonial de reserpina (0.2 mg/kg), houve uma redução no número total de respostas na sessão de uma hora para cerca de 50% comparado com a solução salina, enquanto que não houve praticamente redução da emissão de respostas durante os 3 minutos com o som”.

Pode-se perguntar por que apresentar um estudo publicado há tanto tempo? Porque ele permanece atual como um (entre vários outros estudos e décadas passadas) experimento exemplar de como a metodologia da Análise Experimental do Comportamento pode se mostrar útil para estudar interações entre administração de drogas e comportamentos, a despeito de grandes avanços técnicos que ocorreram desde então. Tal contribuição metodológica aproxima o analista do comportamento dos profissionais e pesquisadores das áreas biológicas interessados nos efeitos interacionais entre a ingestão das drogas e suas influências sobre o comportamento, permitindo pesquisar várias áreas de interesse clínico: percepção (discriminação de estímulos), discriminação temporal (esquemas de reforçamento intermitente em intervalos de tempo, tais como FI (intervalo fixo), VI (intervalo variável), DRL e DLH (reforçamento diferencial de baixa e de alta frequência), aceleração e redução de emissão de comportamentos (esquemas de reforçamento de razão), aumento ou redução de pausas após reforçamento, alteração do valor do reforço dos estímulos previamente avaliados como reforçadores, alteração do valor da aversividade de estímulos previamente avaliados como aversivos, variação do grau de agressividade em sujeitos experimentais expostos a contingências de reforçamento que evocam e eliciam comportamentos de ataques, tolerância a variações amplas de intermitência entre reforços etc. Decorre dessas múltiplas e variadas possibilidades de pesquisa a força da generalização de dados de pesquisa com animais — através do uso de paradigmas de análogos experimentais relacionados com comportamentos humanos — para as dificuldades da vida cotidiana das pessoas, em particular aquelas para as quais drogas lícitas e ilícitas geram problemas comportamentais e clínicos. A literatura experimental sobre pesquisas com drogas com sujeitos infra-humanos aproxima os diálogos entre analistas de comportamento clínicos e médicos na sua lida com clientes e pacientes que necessitam de intervenção farmacológica. 

Como pode se dar a integração entre o psiquiatra e o psicoterapeuta? Proponho que o organismo, de um ponto de vista conceitual, pode ser categorizado como intacto em um extremo de um continuum e como não intacto no outro extremo desse mesmo continuum. O cliente que está diante do psicoterapeuta é um organismo que se localiza num ponto desse continuum. Cabe ao psiquiatra avaliar o paciente, fazer o diagnóstico e propor o tratamento que considera mais apropriado usando procedimentos médicos. O objetivo do psiquiatra é tornar o organismo do paciente o mais intacto possível... (usei como exemplo o psiquiatra porque é o especialista que mais frequentemente trabalha em conjunto com o psicólogo, mas o mesmo raciocínio se aplica a qualquer outro especialista médico). Por outro lado, o ambiente do cliente, também de um ponto de vista conceitual, pode ser considerado adequado para instalar, selecionar, manter e generalizar os comportamentos desejados por determinada comunidade socioverbal da pessoa (as comunidades podem ser diferentes, em diversas fases do desenvolvimento do cliente, e selecionar diferentes classes comportamentais como desejadas) ou pode ser um ambiente inadequado e a pessoa não adquire um repertório apropriado para aquele ambiente. O cliente que está diante do psicoterapeuta tem um repertório de comportamentos que está em um ponto desse contínuo. O objetivo do psicoterapeuta é usar procedimentos comportamentais que selecionem e mantenham repertórios comportamentais que gerem o máximo possível de consequências reforçadoras e o mínimo de consequências aversivas para a pessoa e para a comunidade socioverbal em que vive. O psicoterapeuta procura ser o ambiente mais adequado possível para corrigir déficits e excessos comportamentais do cliente.

Desta maneira, o psiquiatra melhora, dentro do possível, o organismo e o psicoterapeuta melhora, dentro do possível, o repertório de comportamentos da pessoa. Como organismo e ambiente se influenciam reciprocamente, o profissional médico e o profissional psicoterapeuta precisam interagir, cada qual na sua área de conhecimento, para alcançar dois objetivos: 1. Aprender, sob influências recíprocas, mais sobre o cliente que lhes é comum; 2. enriquecer sua formação profissional aprendendo um com o outro. 

Integração entre psiquiatra e psicoterapeuta comportamental TCR

As expectativas sobre os papéis do psiquiatra e do psicoterapeuta comportamental se aplicam a situações em que o paciente-cliente  é atendido por ambos profissionais. Assim: 

1. Cabe ao profissional que encaminha o paciente-cliente tomar a iniciativa de informar ao outro, em linhas gerais, quais são as dificuldades/problemas do encaminhado e o que espera do colega.

2. Cabe ao profissional que recebeu o paciente-cliente informar ao colega, em linhas gerais o que ocorreu no primeiro encontro, que procedimentos adotou e, se necessário, adiantar suas impressões iniciais.

3. Espera-se que o psiquiatra conduza o processo de avaliação do paciente-cliente dentro do seu modelo médico e decida o encaminhamento que julgar necessário. É relevante que ele alerte o psicoterapeuta sobre as possíveis dificuldades que o paciente-cliente vai enfrentar (efeitos colaterais, tempo em que a medicação começará a mostrar algum efeito psicoterapêutico etc.), de forma a preparar o colega para colaborar na adesão do paciente-cliente às recomendações médicas.

4. Espera-se que o psicoterapeuta mantenha o psiquiatra informado sobre a adesão do paciente-cliente ao tratamento médico prescrito e se empenhe para que o paciente-cliente procure seu médico psiquiatra para esclarecer as dúvidas que venham a ocorrer, os efeitos possíveis da medicação que o incomodam etc. Não cabe ao psicoterapeuta interferir nas funções do psiquiatra.

5. Há importantes diferenças entre o modelo médico e o modelo psicológico quanto à classificação das patologias do paciente-cliente, bem como a maneira como se dão as interações do profissional com o cliente e a família. As diferenças não são antagônicas, mas complementares.

6. Alguns esclarecimentos podem ajudar o psiquiatra a compreender a atuação do psicoterapeuta TCR, desde que haja, por parte do psiquiatra, interesse pelas informações. Os principais conceitos são:

a. todo comportamento e sentimento do paciente-cliente, o lado de determinantes neurofisiológicos, hormonais e outros que têm a ver com o organismo, podem ser adicionalmente influenciados pelo ambiente socioverbal ao qual o paciente-cliente pertence;

b. é importante, consequentemente, identificar quais são as reações das pessoas significativas na vida do paciente-cliente (tais pessoas incluem familiares colegas de escola e do trabalho, amigos, conhecidos com os quais se encontra em contextos sociais, como clubes, igreja, bares etc.) em relação às suas dificuldades;

c. o comportamento verbal do cliente é selecionado pelas consequências que produz. Assim, uma queixa pode ser persistente, às vezes mais dramática e, como tal, produz mais atenção, privilégios, tais como não comparecer ao trabalho, não assumir responsabilidades etc. O comportamento verbal, ao contrário do que se pensa, não descreve necessariamente o que o paciente-cliente sente ou pensa, mas pode ser instrumento de manipulação do ouvinte (inclui os profissionais) com ciência ou não, por parte do paciente-cliente, dos efeitos que suas queixas têm sobre as pessoas significativas do seu cotidiano. 

d. o que importa não é apenas o que o cliente diz ou faz (essa é uma parte da informação que ele presta, mas não é o todo), mas também que motivações o levam a dizer o que diz e a fazer o que faz. Assim, por exemplo, se um indivíduo sabe que será punido pelo que vier a dizer, provavelmente mentirá; se souber que poderá ter ganhos pelo que diz, provavelmente também mentirá... Na interação médico-paciente, ele poderá dizer, por exemplo, que tem tomado regularmente a medicação prescrita, poderá exagerar no relato dos efeitos colaterais etc. São maneiras que o paciente-cliente usa para tentar ter controle sobre a conduta médica e psicoterapêutica;

e. as principais classes funcionais de comportamento verbal (sua nomeação visa a funcionar como um SD para o psicoterapeuta entrar em detalhes com o psiquiatra ou com os familiares, caso se mostre necessário) são as seguintes:

e.1. tacto verbal puro, impuro, distorcido

e.2. tacto verbal estendido: metáfora, metonímia, solecismo, nomeação

e.3. mando verbal

e.4. intraverbal

e.5. autoclítico

e.6. autoedição

7. Os principais objetivos do item 6.c são obter informações sobre as funções sociais, que podem estar mantendo as dificuldades e problemas do paciente (enfraquecendo, como consequência, um maior envolvimento com o processo de cura/desenvolvimento) ou podem ter função aversiva, aumentando o desamparo do paciente-cliente no processo de superação e progresso.

8. O psiquiatra, dentro do possível, deve ser informado sobre o conceito que está subjacente às análises e intervenções do psicoterapeuta, qual seja a tríplice contingência de reforçamento. Assim, a mais simples das contingências de reforçamento é composta por três termos, por isso chamada de tríplice contingência: antecedente – resposta – consequência. 

9. O psiquiatra deve também, dentro do possível, ser orientado que o modelo explicativo do psicoterapeuta comportamental não é mecanicista, mas biológico darwiniano que se caracteriza por as consequências produzidas pelos comportamentos e verbalizações do paciente-cliente selecionam tais comportamentos;

10. O psicoterapeuta tem a função de reorganizar as contingências de reforçamento que mantêm a inércia ou a piora do paciente-cliente, ou até mesmo substitui-las por contingências de reforçamento mais construtivas, de tal maneira que as funções do psiquiatra e do psicoterapeuta se harmonizem e se complementem. Ambos os profissionais devem manter-se reciprocamente informados de seus procedimentos e de suas análises.

11. Cabe ao psicoterapeuta detectar com o cliente e com familiares quais são as funções ambientais que podem estar aumentando a “gravidade” da queixa ou mantendo as queixas sem as mudanças possíveis esperadas com os tratamentos médico e psicoterapêutico. Esta função do psicoterapeuta é fundamentalmente o seu papel.

12. O psiquiatra deve, se lhe parecer possível, orientar a família do paciente-cliente sobre como podem colaborar com o tratamento. Assim: verificando se a medicação está sendo tomada de forma sistemática e correta; ajudando o paciente-cliente a se engajar em atividades com função psicoterapêutica, as quais o psiquiatra considera que o paciente-cliente está apto a realizar. 

13. O paciente-cliente deve autorizar o psiquiatra a se encontrar com os familiares. Apenas em circunstâncias de risco da segurança do paciente-cliente (sinais ou evidências de que pode ocorrer suicídio, ou que há ameaças para pessoas próximas por atos do paciente-cliente), os profissionais podem impor ao paciente-cliente a necessidade de orientação da família. Em caso de risco, o psiquiatra deve, se necessário, impor ao PACIENTE-CLIENTE a necessidade da orientação para a família.

14. Cabe ao psicoterapeuta detectar com o cliente e com familiares quais são as funções ambientais que podem estar aumentando a “gravidade” da queixa ou mantendo as queixas sem as mudanças possíveis esperadas com os tratamentos médico e psicoterapêutico. Esta função do psicoterapeuta é fundamentalmente o seu papel. Ele detalha e complementa o trabalho do psiquiatra (descrito no item 5), a quem compete tão somente uma avaliação geral.

15. Cabe ao psicoterapeuta manter o psiquiatra informado dos aspectos ambientais, que interagem com o quadro médico e que estão dificultando o progresso do paciente-cliente. Os procedimentos para alterar as influências ambientais são da alçada do psicoterapeuta. Envolvem minimamente identificar a origem das funções comportamentais e ambientais (história de contingências), identificar as contingências de reforçamento presentes que vêm mantendo as queixas do PACIENTE-CLIENTE e das pessoas com as quais convive e alterá-las na direção de promover o desenvolvimento comportamental do paciente-cliente e alterar seu bem-estar e convivência no seu meio social. 

16. O psicoterapeuta pode incluir os familiares no processo psicoterapêutico se assim concluir que tal procedimento pode melhor contribuir com o tratamento.

17. As interações psiquiatra-psicoterapeuta devem ser tão frequentes quanto o status do processo de tratamento exigir e cabe a qualquer um tomar a iniciativa da comunicação entre ambos. A maneira de se comunicarem pode ser pessoalmente, por celular, por mensagem escrita, desde que haja segurança com o sigilo das informações.

18. Sempre que necessário, psiquiatra e psicoterapeuta podem atender o paciente-cliente e orientar a família em conjunto na mesma sessão.

19. Os dois profissionais devem adquirir os conceitos e linguagem técnica um do outro, de tal forma a se comunicarem com a máxima eficiência.